Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kab Gunungkidul No. 12 Tahun 2016 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa

Penduduk warga negara Republik Indonesia yang akan mencalonkan diri menjadi Perangkat Desa mengajukan surat permohonan menjadi Perangkat Desa yang ditulis tangan dengan tinta hitam ditujukan kepada Kepala Desa di atas kertas segel atau bermaterai cukup. Surat permohonan tertulis harus dilampiri kelengkapan persyaratan administrasi : a. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas segel atau bermeterai cukup; b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, di atas kertas segel atau bermeterai cukup; c. fotokopi ijazah yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah; f. surat keterangan bebas narkotika dan obat berbahaya lainnya dari dokter pemerintah; g. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian; h. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri; i. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri; j. surat pernyataan bahwa pernah dipidana karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi yang pernah menjalani pidana penjara di atas kertas segel atau bermeterai cukup; k. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; l. fotokopi kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; m. daftar riwayat hidup; n. foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm; o. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil; p. surat izin dari atasan yang berwenang bagi anggota Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Polisi Republik Indonesia; q. surat izin dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; r. surat izin dari pimpinan BPD bagi anggota BPD; Surat permohonan tertulis berikut kelengkapan persyaratan administrasi dibuat rangkap 2 (dua), yaitu : a. 1 (satu) eksemplar asli; dan b. 1 (satu) eksemplar fotokopi. Persyaratan berupa foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm huruf n berlatar belakang sama dengan latar belakang pas foto dalam KTP. Pakaian calon dalam pas foto adalah Pakaian Sipil Lengkap. Calon Perangkat Desa yang tidak dapat melampirkan fotokopi ijazah yang dilegalisir karena hilang sebagai gantinya dapat melampirkan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.