PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN
KECAMATAN ……………….
Alamat : Jalan Raya ……… No. ……   Telpon ( 0281 ) ……………..

SURAT PERNYATAAN
Nomor  :  411.2/

Pada hari ini, ………. Tanggal ……………… kami yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama		: ……………………………..
Jabatan	: Camat ……………………. 
  Selaku Ketua Tim Pembina Tk. Kecamatan
NIP		: ……………………………..

Menyatakan bahwa :

1.	Telah melakukan verifikasi kelengkapan berkas permohonan DD Tahap I Desa ………………… Kecamatan ……………..
2.	Berkas kami nyatakan sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.
3.	Menerangkan dengan sebenar-benarnya, bahwa berkas dan persyaratan pencairan  Dana Desa (DD) Tahap I Desa ………………….. Kecamatan …………………. telah lengkap dan memenuhi persyaratan untuk pencairan dana.

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

CAMAT ……………………………..

-------------------------------------